정부의 비급여 관리 및 실손보험 개혁으로 인하여 환자의 의료비 부담과 개원가의 경영난이 심화될 것이라는 우려가 대두되고 있다. 특히 기존부터 보험사들의 보험금 미지급 문제로 어려움을 겪어온 외과계 개원가에서는 상기 정책에 대한 우려가 더욱 증폭되고 있는 실정이다.

메디칼타임즈는 이러한 문제점을 심층적으로 조명하기 위해 서울마디정형외과의원을 운영 중인 대한정형외과의사회 김성찬 보험이사와의 인터뷰를 진행하였다.

김 이사는 현재도 보험사가 지급되어야 할 보험금을 거절하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다고 지적하였다. 약관에 명확히 명시되어 있고 문제가 없는 내용조차 보험사들이 문제시하는 상황이라는 것이다.

"보험사들이 환자들에게 지급 대상이 아니라며 일차적으로 거부하는 경우가 최근 현저하게 증가하고 있다. 이에 환자들은 병원을 방문하여 '실손보험 적용이 된다고 인지하였는데 왜 적용되지 않느냐'는 불만을 표출하고 있다"라고 김 이사는 설명하였다.

그는 또한 "타 병원의 경우 환자가 도수치료 횟수가 일정 횟수를 초과하여 보험금이 지급되지 않는다고 하거나, 체외충격파 치료를 수차례 받아 추가 서류나 소견서가 필요하다고 내원한다는 사례가 있다"며 "안과의 경우는 백내장 수술 후 렌즈 사용의 타당성이 인정되지 않으면 보험금 지급을 거절하겠다며 외부 기관에 의뢰하는 사례도 발생하고 있다"라고 전하였다.

이와 같이 보험사들의 압박이 가중되면서 의료진은 치료 시 위축되고, 환자들 또한 보험금을 수령하지 못할 가능성에 대한 우려가 증대되고 있다는 지적이다.

김 이사는 이러한 상황에서 비급여 관리와 실손보험 개혁이 추가적으로 이루어질 경우 환자들이 입게 될 피해가 더욱 심각해질 것이라고 우려를 표명하였다.

그는 구체적 사례로 골 형성 촉진제를 언급하였다. 골절 환자에게 해당 치료제를 적용하면 보다 신속한 회복이 가능함에도 불구하고, 여기에 관리급여 등이 적용되면 환자가 의료비 부담으로 인해 치료를 포기하는 상황이 발생할 수 있다는 설명이다.

골 형성 촉진제를 사용했다면 정상적으로 뼈가 유합되었을 환자임에도, 이를 포기함으로써 골반을 절제하여 이식하는 추가적인 수술이 필요하게 될 가능성이 있다는 것이다.

하지정맥류 치료에 대해서도 예시를 제시하였다. 관련 치료에서 시술 자체는 급여 항목이나 혈관을 폐쇄하는 치료재료는 비급여 항목에 해당한다. 그러나 여기에 병행진료 금지가 적용된다면, 이는 치료재료를 사용하지 말고 시술하라는 것과 다름없다는 주장이다.

안과의 경우도 수술은 급여 항목이나 수정체를 대체하는 렌즈가 비급여라면, 수술과 렌즈 삽입이 별도의 날짜에 시행되어야 한다고 지적하였다. 모든 치료에 관리급여나 병행진료 금지를 일괄적으로 적용하는 것은 비합리적이라는 견해이다.

김 이사는 "비급여란 급여화되지는 않았으나, 치료 효과가 입증된 항목들이다. 이를 획일적으로 금지하면 오히려 비용 효용성이 저하되는 상황이 초래될 수 있다"며 "우수한 치료법을 통해 수술 결과를 개선할 수 있고, 추가적인 수술의 필요성을 배제할 수 있는 것이다. 환자가 보다 신속하게 회복되면 사회로의 복귀가 가속화되고 이는 생산성 향상으로 연결된다"고 강조하였다.

이어 "그러나 비급여가 제한되면 수술의 규모가 확대되고, 그 결과가 저하되거나 불필요한 수술을 시행해야 할 가능성이 있다. 이러한 경우 환자의 일상 복귀가 지연될 수밖에 없으며, 이는 환자 본인에게도 불이익이고 사회적 생산성 또한 저하된다"며 "단기적인 재정 절감만을 고려할 것이 아니라 의료의 질 저하로 인해 발생할 추가적인 비용까지 포괄적으로 고려하여 득실을 산정해야 한다"고 주장하였다.

그는 신의료기술이 급여로 전환되기 이전에 비급여 영역에 포함되는 점도 유념해야 한다고 강조하였다. 대표적으로 항암제가 이에 해당하는데, 이에 대한 실손보험 보장률이 하락한다면 환자들은 적절한 치료를 받기 어려워질 수 있다는 우려이다.

환자에게 유효한 치료법이 활용되지 못하고 사장되는 현상도 문제점으로 지적하였다. 일례로 자가 혈소판 풍부 혈장술인 PRP 주사는 환자의 통증을 경감시키고 운동 범위를 확장하는 효과가 있다.

이러한 효과로 인해 과거에는 관절염 환자들에게 주목받는 치료법이었으나, 현재는 개원가에서 거의 시행되지 않게 되었다. 이 치료법이 급여로 전환되면서 기존의 3분의 1 수준으로 가격이 책정되어 시행할수록 재정적 손실이 발생하게 되었기 때문이다.

김 이사는 "정부가 가격을 결정하는 급여화는 오용될 여지가 상당히 크다. 가장 우려되는 점은 특정 치료법을 퇴출시키는 기전으로 활용되는 것"이라며 "환자들은 보다 효과적인 치료법이 존재함에도 이를 접할 기회조차 갖지 못하게 되는 것이다. 특히 내과 분야에서는 신의료기술에 해당하는 항암제 등 필수적인 치료에 대한 접근성이 저하된다. 결과적으로 환자들은 더욱 취약한 상황에 놓이게 된다"고 심각한 우려를 표명하였다.